乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法
内蒙古自治区乌海市人民政府办公厅
乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》的通知
各区人民政府，市府各部门，各企事业单位：
经市政府同意，现将修订后的《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○三年七月十一日
乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法
为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理，保证统筹基金收支平衡，方便参保人员就医购药，根据《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，结合我市实际，制定本实施办法。
一、参保人员小病门诊就医、购药费用结算。
(一)参保人员患小病在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，其按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用、药费，凭《医疗证》、病历处方本和个人帐户IC卡结算，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户IC卡中划扣。
(二)不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用、药费或个人帐户资金不足支付时，由参保人员现金结算。
(三)定点医疗机构、定点零售药店在结算参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费时，必须向参保人员出具《基本医疗保险个人帐户费用支付清单》。
(四)参保人员在定点零售药店购买处方药时，必须由有处方权的医师在参保人员病历处方本上开具复式处方。
(五)定点医疗机构、定点零售药店应将参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费清单及复式处方底联统一装订备查。
二、参保人员大病住院医疗费用结算。
(一)参保人员患《乌海市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内的大病并符合入院指征的，凭《医疗证》和个人帐户IC卡可在本市范围内任选一家具备住院条件的定点医疗机构住院治疗，所发生的医疗费用由参保人员与该定点医疗机构按本办法的规定结算。
(二)参保人员在办理住院手续时，必须将本人医疗保险证和个人帐户IC卡留置所住定点医疗机构，并交纳按规定自付部分的押金。
(三)参保人员在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记帐；属于个人自付部分，可由个人帐户IC卡划扣或从参保人员住院押金中支付；不属于基本医疗保险基金支付范围的部分，由参保人员另行支付。
(四)定点医疗机构每天应为住院治疗的参保人员出具“住院费用一日清单”；对参保人员要求使用“乙类目录”药品及药品目录以外的药品、基本医疗保险支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准之外的生活服务项目和服务设施的，在使用时应由参保人员本人或其亲属签字；医疗终结出院结算时，应向参保人员出具住院费用结算清单。
(五)参保人员一年内多次住院的，其起付标准金改为从第二次住院起，本人每次负担50%。
(六)参保人员跨年度住院，以出院日期为结算年度。
(七)参保人员住院的起付标准、最高支付限额及报销比例仍按照《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
三、转诊转院医疗费用结算。
(一)定点医疗机构在办理转院时，只能逐级转院或转往专科医院。定点医疗机构转院率控制指标为参保人员住院人数的7%。在转院率控制指标之内，转往本市上级或专科医院的由转出、转入医院分别按规定与参保人员结算，转往外地医院的医疗费用由市社会保险局按规定结算；超出转院率控制指标的转院医疗费用由转出医院自负.
(二)除乌海市人民医院、乌达矿务局总医院外，市内其它医院一律不得将参保人员转往本市以外综合医院就医。
四、参保人员在市外住院医疗费用的结算。
(一)参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构治疗后转入定点医疗机构住院的，其在急诊医院留院观察7日内的医疗费用，由市社会保险局按规定计入分段计算的医疗费内按比例报销。
(二)参保人员因公、探亲外出期间，因突发急病、急诊在乡镇以上医院住院所发生的医疗费用，凭单位证明、出院证、复式处方、有效结算单据等相关资料到市社会保险局结算。
(三)异地安置退休人员、驻市外机构及在市外工作一年以上的参保人员，可于所在地就近确定2—3家当地的基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，报市社会保险局备案，大病住院可在本人选定的定点医疗机构就医，医疗费用凭单位证明、出院证、复式处方、结算单据等相关资料到市社会保险局结算。门诊医疗费及购药费用自负，参保人员不发个人帐户IC卡，个人帐户资金年末支付给本人。
五、市社会保险局只负担参保患者符合基本医疗保险规定的医疗费，参保患者住院、转院的车船费、住宿费、陪护费等仍由原渠道解决。
六、市社会保险局与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算。
(一)个人帐户支付医疗费用的结算：
1、定点医疗机构、定点零售药店应于每月5日前将上月参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费汇总后，以统一的电子数据形式，连同复式处方、结算清单资料报市社会保险局，市社会保险局在10个工作日内作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
2、准予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后支付，拨付时留取5%做为风险金，年终考核后根据考核情况清算；暂缓支付的，市社会保险局在30日内作出准予支付或不予支付的决定；不予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后，将不予支付的项目、金额以书面形式通知定点医疗机构或定点零售药店，不予支付的费用由定点医疗机构或定点零售药店自负。
(二)大病住院医疗费用的结算：
1、市社会保险局与定点医疗机构之间的结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量控制、定额结算、动态调控、年度考核”的方式结算医疗保险费用。
2、市社会保险局根据参保人员在某定点医疗机构实际住院及门诊治疗的人次数占全部参保职工同期住院及门诊治疗人次总数的比例等因素，确定该定点医疗机构应计参保人数，按如下公式核算全年定额医疗费用：
全年医疗费用定额标准＝应计参保人数×(医院住院费控制标准－本院起付标准金)×6%
某院应计参保人数＝(某院住院人次全市累计住院人次×95%＋某院门诊人次全市医疗机构总门诊人次×5%)×全市总参保人数
3、定额医疗费用按月拨付，拨付时预留5%的风险金，待年终考核后根据考核情况清算。
4、定点医疗机构按年度结算实际发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用超出定额标准时，超出定额标准10%以内的部分，由市社会保险局分担50%，其余部分由定点医疗机构自负。
5、市社会保险局年底根据平时检查考核情况对各定点医疗机构门诊及住院发生情况、执行医疗保险政策及费用结算情况进行全面考核(考核办法另行制定)，根据考核结果确定分担医疗费用、预留风险金的清算及下年定额标准。
6、定点医疗机构应于每月5日前，将上月住院参保人员台帐及有关数据上传或报送市社会保险局审核、结算、备案。
(三)定点医疗机构要严格按照城镇职工基本医疗保险有关政策和与市社会保险局签订的服务协议收治参保人员，不得降低住院标准、分解住院，不得违反规定推诿参保患者住院治疗，否则按规定予以处罚，情节严重者取消其定点资格；市社会保险局要加强管理，明确协议内容，完善协议条款，要按照医疗保险的相关政策及协议条款对定点医疗机构实行日常监督检查和年度考核。
七、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
八、此前有关规定凡与本办法规定不一致的，一律以本办法为准。
九、本办法从2003年8月1日起施行。
内蒙古自治区体育市场管理条例
内蒙古自治区人大常委会
内蒙古自治区体育市场管理条例
(1999年9月24日内蒙古自治区第九届人民代表大会常务委员会第十一次会议通过)
第一章 总 则
第一条 为加强体育市场的培养和管理，增强人民体质，加快经济发展，保护经营者和消费者的合法权益，根据《中华人民共和国民族区域自治法》、《中华人民共和国体育法》及其他法律、法规，结合自治区实际，制定本条例。
第二条 本条例所称体育市场，是指以体育项目作为经营活动的场所及与体育有关的经营活动。
第三条 本条例适用于自治区行政区域内对下列体育经营活动和场所的管理。
(一)体育俱乐部、体育活动中心、体育度假村和其他有固定设施的体育活动场所；
(二)体育竞赛、表演、健身、娱乐、康复、旅游活动；
(三)体育技术培训、信息中介、咨询服务和体育经纪活动；
(四)体育彩票发行活动；
(五)利用体育比赛、组织名义、活动名称和使用专用标志的各类活动；
(六)体育无形资产开发和其他体育经营活动。
第四条 旗县级以上人民政府的体育行政主管部门，负责本行政区域内体育市场的管理工作。
工商、公安等有关行政管理部门，应当按各自职责配合体育行政主管部门做好体育市场的监督管理工作。
第五条 体育市场所管理的经营活动项目，由自治区体育行政主管部门根据国务院体育行政主管部门公布的体育项目，结合自治区实际予以确定，报经自治区人民政府批准后公布。法律、行政法规另有规定的，按规定执行。
第六条 对体育市场的管理，应当遵循放开搞活、培育扶持、正确引导、规范服务的原则。
第七条 自治区鼓励国内外组织和个人投资兴办体育产业，鼓励和支持体育经营者培育优秀体育人才和开办观赏性强、群众喜闻乐见的体育活动项目。
第八条 自治区鼓励和支持赛马、搏克等民族传统体育项目的产业开发和经营发展，在民族传统体育项目的产业开发中可以采取特殊政策和灵活措施。
第二章 申办与经营
第九条 从事体育市场活动的经营者，必须具备下列条件：
(一)与所经营的体育活动相适应的名称和场所；
(二)必要的资金和符合标准的体育场地、设施；
(三)经过专门培训并取得资格证书的经营管理人员和专业技术人员；
(四)相应的安全、卫生和技术保障条件；
(五)法律、法规规定的其他条件。
第十条 各级体育行政主管部门对体育市场的管理实行许可证制度。临时性体育经营活动，实行一事一审批制度。
《体育经营许可证》由自治区体育行政主管部门统一印制，对体育经营许可证的管理实行年度检审和日常稽查制度。
第十一条 申办《体育经营许可证》，应当向体育行政主管部门报送下列材料：
(一)从事经营活动的申请书；
(二)有关经营活动场所、设施的文字说明以及经营组织、培训活动的文字说明和其他有关证明文件、资料；
(三)有关部门要求的其他资料及有关合同、协议书副本；
申办射击、射箭、马术表演、速度赛以等技术性强、安全保护难度较大的体育项目经营活动的，除报送前款规定的材料外，还必须提供详细的可行性报告，并接受对场地器材、人员安全、保障设施等情况的审查。
第十二条 经营者取得《体育经营许可证》后，方可向工商行政管理部门申请办理登记注册，领取营业执照。需要办理治安、卫生等其他证照的，按有关规定办理。
体育场(馆)和其他场所不得接纳未经体育行政主管部门批准的组织和个人进行经营性体育竞赛、表演以及其他体育经营活动。
第十三条 从事各类经营性体育活动的经营管理人员和体育专业技术人员，必须经盟市级以上体育行政主管部门资格认定并取得资质证书后，方可从业。
体育经营管理和专业技术指导人员的培训、考核和资质认证办法，由自治区体育行政主管部门颁布实施。
第十四条 经营者必须亮证经营。未经批准不得变更经营者、经营项目、经营内容和场所等注册登记事项。需要变更的，应当向原批准机关办理变更手续。
第十五条 经营者所从事的服务项目应当明码标价，收费不得超出标准和服务范围。
第十六条 经营者必须遵守下列规定：
(一)对核发的《体育经营许可证》不得涂改、转让和出借；
(二)对经营用的体育场地、设施要定期检查、维护，确保使用安全，建立健全安全管理责任制；
(三)确保所聘用与经营项目相适应的专业技术人员持证上岗。
第十七条 经营者不得从事危害人民群众身心健康和国家明令禁止的经营活动，不得以培训、比赛名义诈骗钱物。
第十八条 消费者因经营者方面的原因被损害合法权益的，经营者应当承担其相应的法律责任。
第十九条 在自治区行政区域内举办经营性体育竞赛、表演活动，经营者对注册登记的名称、徽记、旗帜及吉祥物等标志享有专用权；体育竞赛、表演活动的主办者拥有电视播映转让权。
第二十条 经营者的合法权益受法律保护。任何单位和个人不得非法向经营者索取费用和要求其提供无偿服务。
经营者合法权益受到侵害时，可以检举、控告、投诉和申诉，也可以依法向人民法院起诉。
第三章 管理与监督
第二十一条 体育市场实行分级管理。上级体育行政主管部门根据需要可以将其管理的体育市场工作委托给下级体育行政主管部门管理。
(一)自治区体育行政主管部门管理下列体育经营活动和场所：
1、自治区直属单位的、国家及其他省、自治区、直辖市驻自治区的及境外的企业事业组织、社会团体和其他经济实体开办的；
2、承办、举办国际和全国、全区性的体育竞赛、表演、展览、展示活动的；
3、冠以内蒙古自治区或者全区名义的；
4、开办安全保护难度较大项目的。其具体项目由自治区体育行政主管部门公布。
(二)盟和设区的市体育行政主管部门管理下列体育经营活动和场所：
1、本盟市直属单位和自治区其他盟市所属企业事业组织、社会团体及其他经济实体在该盟市开办的；
2、举办全盟市性的体育竞赛、表演、展览、展示活动或者冠以全盟市名义的；
3、开办专业性较强和技术性要求较高项目的。
(三)旗县(市、区)体育行政主管部门管理旗县级以下所属企业事业组织、社会团体、其他经济实体和个人在该旗县(市、区)开办的体育经营活动和场所。
第二十二条 体育行政主管部门和其他有关部门的管理人员对经营性体育活动和场所的管理，应当忠于职守，秉公办事，不徇私情，文明执法；不得利用职权和工作的便利向经营者索取或者变相索取财物；不得干扰经营者的合法经营活动。执行公务时，应当出示由自治区人民政府统一颁发的行政执法证件。
第二十三条 消费者应当遵守管理规则和公共秩序，爱护场地、设施。损坏体育场所、设施的，应当按规定赔偿。
第二十四条 从事体育经营活动的公民、法人和其他组织，应当遵守国家法律、法规和本条例的有关规定，自觉接受体育行政主管部门和其他有关行政管理部门的监督管理。
第四章 法律责任
第二十五条 违反本条例规定，有下列行为之一的，由体育行政主管部门给予警告，责令其限期改正；未按期改正的，没收违法所得，并处以违法所得1至2倍的罚款；没有违法所得或者无法认定违法所得数额的，处以500元以上5000元以下的罚款。
(一)未取得《体育经营许可证》擅自从事体育经营活动或者开办体育经营场所的；
(二)涂改、转让、出借《体育经营许可证》的；
(三)拒绝接受年审或者年审不符合规定的；
(四)聘用未取得资质证书的经营管理人员和体育专业技术指导人员的；
(五)经营场所未建立健全管理责任制，或者无安全保护措施的。
第二十六条 经营者违反本条例第十七条规定，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十七条 体育市场管理人员玩忽职守，滥用职权，徇私舞弊的，由所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十八条 各行政管理部门的非执法人员擅自到体育经营场所检查、处罚、无偿消费的，由有关部门给予批评教育、行政处分；造成经济损失的，应当予以赔偿。各行政管理部门的执法人员擅自越岗、越级、越权执法，违章收费，无偿消费的，由有关部门给予批评教育、行政处分或者调离执法岗位；造成经济损失的，应当予以赔偿。情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十九条 当事人对行政处罚决定不服的。可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼；当事人不申请复议，也不提起诉讼又不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的部门，可以申请人民法院强制执行。
第五章 附 则
第三十条 凡在本条例施行前已经从事体育市场经营活动的公民、法人和其他组织，应当在本条例施行之日起3个月内依法补办审批手续。
第三十一条 本条例自2000年1月1日起施行。