广东省深圳市劳动和社会保障局


深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市企业退休人员社会化管理服务暂行办法》的通知
（2006年5月10日）

深劳社〔2006〕75号

　　 为贯彻落实《转发市劳动和社会保障局〈关于积极推进我市企业退休人员社会化管理服务工作实施方案〉的通知》（深办发〔2004〕17号）和《转发市劳动保障局关于进一步完善我市街道社区劳动保障工作平台建设的意见的通知》（深府办〔2005〕95号）文件精神，结合我市实际情况，我局制定了配套文件《深圳市企业退休人员社会化管理服务暂行办法》。现予印发，请遵照执行。

深圳市企业退休人员社会化管理服务暂行办法

第一章　总则

　　 第一条 为进一步加快我市社会保障体系建设，推进企业退休人员社会化管理服务工作，结合我市实际，特制定本办法。
　　 第二条 深圳市企业退休人员由其单位移交户籍所在地的社区进行社会化管理工作适用本办法。本办法所称退休人员指深圳市户籍退休人员。
　　 第三条 企业退休人员社会化管理服务实行属地管理的原则，由退休人员户籍所在地的街道劳动保障事务所（以下简称街道劳保所）和社区工作站进行管理和服务。

第二章　移交对象和条件

　　 第四条 移交对象：
　　 （一）企业退休人员。参加深圳市企业员工社会养老保险并享受深圳市养老保险待遇的企业（含社区或原村级集体经济组织）退休人员；
　　 （二）社会申办退休人员。参加深圳市社会养老保险并享受深圳市养老保险待遇的灵活就业的退休人员。
　　 第五条移交条件：
　　 （一）企业移交退休人员前，应当与退休人员签定《深圳市企业退休人员移交社会化管理服务协议书》；
　　 （二）企业按规定缴交退休人员管理活动经费（以下简称退管费），并取得缴费凭证。申请同级财政解决退管费的国有企业，须经同级国有资产监督管理部门审核，由企业或产权主管单位统一向财政部门申报，取得相关凭证；申请区财政解决退管费的社会申办退休人员，由街道劳保所统一向其户籍所在地的区财政申报，取得相关凭证。　　

第三章　移交手续办理

　　 第六条企业退休人员社会化管理移交工作按下列规定分别办理移交手续：
　　 （一）本办法实施前企业已退休人员的档案，由企业到退休人员街道劳保所办理整体移交手续；
　　 （二）本办法实施后企业退休人员的档案，在办理退休手续后3个月内由企业到街道劳保所办理移交手续；
　　 （三）社会申办退休人员的档案，由档案托管单位或其本人携档案到街道劳保所办理移交手续；
　　 （四）没有档案的退休人员，由其个人到街道劳保所办理登记手续；
　　 （五）中央、省驻深企业和市属企业退休领导干部的人事档案，按干部管理权限仍由主管部门保管，暂不移交。
　　 退休人员提交的档案材料应经户籍所在地街道劳保所按本规定核对后进行移交。
　　 第七条企业移交退休人员10人以上的，由街道办事处召开劳保所、社区工作站、企业和退休人员交接见面会，办理移交手续；退休人员10人以下或社会申办的退休人员的移交，由街道劳保所与社区工作站直接登记交接。　　

第四章　移交应提交的材料

　　 第八条申请移交的企业应提供下列材料：
　　 （一）《深圳市企业退休人员移交社会化管理服务协议书》；
　　 （二）《深圳市企业退休人员社会化管理服务申请表》；
　　 （三）《深圳市企业退休人员移交社会化管理服务人员名单》；
　　 （四）企业营业执照复印件。
　　 无力缴交退管费的企业还需提供同级财政承诺缴费的有关凭证。
　　 社会申办的退休人员应提供下列材料：
　　 （一）《深圳市社会申办退休人员社会化管理服务申请表》；
　　 （二）户口本、身份证、劳动保障卡等材料。
　　 需要移交档案的企业还应提供《深圳市退休人员社会化管理档案移交名册》及退休人员填写的《深圳市退休人员社会化管理服务基本信息采集表》。企业退休人员人事档案现已存放在社保机构的，在办理移交手续时，需提供《深圳市社会保险基金管理中心存档回执》。
　　 第九条企业在移交退休人员档案材料前，应将其档案材料整理规范，装订成册，填写目录，加盖单位印章并加以密封。退休人员档案材料不全的，企业应出具证明，说明所缺材料的名称和原因。
　　 社会申办人员应将申领退休养老待遇时社保机构密封好的档案原封移交；只有退休电子档案，没有人事档案的退休人员，需提供个人信息，详细注明其户籍所在地街道和社区的名称，由社区工作站（居委会）加盖印章。　　

第五章　移交程序

　　 第十条企业退休人员由企业向其注册地的区社保机构提出移交申请，社会申办人员由个人向其个人户籍所在地的区社保机构提出移交申请，由区社保机构分类核准登记。
　　 第十一条申请移交的企业提供本办法规定的材料后，社保机构对企业移交人员信息与社保信息库内容是否相符等情况进行核对，并对退管费的出资渠道和退休人员的区域分布情况进行登记，对符合条件的企业开具《深圳市企业退休人员移交社会化管理服务登记函》，并核准《深圳市企业退休人员移交社会化管理服务人员名单》。
　　 第十二条申请移交的企业持《深圳市企业退休人员移交社会化管理服务登记函》和《深圳市企业退休人员移交社会化管理服务人员名单》向退休人员户籍所在地的街道劳保所办理移交，街道劳保所确定移交人员属本辖区户籍的居民后，开具《深圳市企业退休人员社会化管理服务接收函》。
　　 第十三条申请移交的企业凭《深圳市企业退休人员社会化管理服务接收函》，按规定缴交退管费（或提供财政部门解决退管费的凭证）后，与街道劳保所签订《深圳市企业退休人员社会化管理服务托管协议书》，办理退休人员和人事档案的移交手续。未缴交退管费也未提供财政解决退管费的凭证的，不予办理移交手续。
　　 社会申办的退休人员经户籍所在地的社保机构核准登记后，持签署有社保机构意见的《深圳市企业退休人员社会化管理服务申请表》和本人填写的《深圳市退休人员社会化管理服务基本信息采集表》，到街道劳保所办理移交手续。
　　 企业、退休人员移交的人事档案，经街道劳保所按本办法核对提交的材料后，开具《深圳市企业退休人员社会化管理档案收件回执》。　　

第六章　管理服务

　　 第十四条企业退休人员移交后，由街道劳保所、社区工作站统一管理，并做好接收退休人员的登记工作。
　　 第十五条社区工作站应建立退休人员社会化管理服务基本信息库，自接收退休人员之日起10个工作日内，上门核对或通知退休人员本人前来逐一核实信息内容，发现信息错误或有遗漏的，应及时予以纠正和补充，并在3个工作日内输入电脑。退休人员基本信息发生变动的，应于发现当日予以更新。
　　 第十六条社区工作站应在退休人员进入街道、社区管理后10个工作日内，向其发放退休人员社会化管理服务联系卡，建立定向服务联系。发放联系卡要做到“一人一卡”，做好发放的登记签收工作。联系卡上的街道、社区名称、联系人、联系电话、管理服务项目等内容发生变化时，要及时通知退休人员，并采取适当方式予以更正。社会化管理服务联系卡遗失的，可向社区申请补办。
　　 第十七条社区工作站应根据基本信息库的信息，及时通知退休人员到所辖的街道劳保所的指纹验证点进行指纹验证，对行动不便的退休人员应提供上门服务。发现退休人员死亡或下落不明、被判服刑等情形的，应通知其亲属携带有关证明到社保机构办理相关手续，并及时将情况向社保机构报告。
　　 第十八条退休人员死亡的，社区工作站应在其亲属报告退休人员的死亡情况的当日在《深圳市企业退休人员社会化管理服务增（减）月报表》上做好登记工作，修改数据库中的信息。告知其亲属申领丧葬补助费和一次性抚恤金应提供的材料，并指导、协助其持有关材料到社保机构办理相关手续。
　　 第十九条街道劳保所和社区工作站应为辖区内的退休人员提供社会保险政策咨询和业务查询。
　　 第二十条社区工作站对劳（英）模、孤寡、行动不便以及70周岁以上高龄退休人员，应每半年走访1次以上，了解退休人员的身体状况，听取意见和要求，尽力帮助解决实际困难。及时记录走访情况，建立工作台帐，并按规定统计上报。
　　 第二十一条病重住院或卧床不起的孤寡退休人员有要求的，社区工作站应帮助其联系小时工或临时看护人员（看护费用由退休人员承担）；对特困退休人员家庭，应帮助其向有关部门申请相应的特殊救助。
　　 第二十二条街道劳保所和社区工作站应按照相对集中，便于管理的原则指导、帮助社区退休人员建立自管小组，依托自管小组组织退休人员开展自我管理和互助服务。每个社区小组以20—40人为宜。自管小组要选择责任心强、热心公益事业、身体较好的退休人员为组长，协助街道社区做好管理服务工作。社区要登记各小组组长和组员名单。
　　 社区工作站引导自管小组负责宣传劳动保障政策，组织小组内退休人员开展健康有益的文体活动和参加社区组织的有关活动，互相掌握小组内退休人员的健康和生活情况，帮助调解退休人员遇到的有关问题。
　　 第二十三条街道劳保所和社区工作站应有计划地开展健康教育、疾病预防控制和保健工作，协助辖区内卫生保健部门做好退休人员的医疗、护理、康复工作，具体实施措施与卫生保健部门共同商定。
　　 第二十四条街道劳保所接收的企业退休人员档案，由各区政府协调解决存放地集中保管；进入社区管理后跨区流动的退休人员，其人事档案暂不转移，待社保档案馆建成后，再实行全市统一存放保管。
　　 有关部门应妥善存放和保管辖区内退休人员档案，并提供配套的档案查询和利用服务。

第七章　监督管理

　　 第二十五条申请移交的企业、退休人员应如实提供移交的材料，对材料的真实性和准确性负责。
　　 第二十六条街道劳保所和社区工作站的工作人员应认真履行企业退休人员的社会化管理服务工作职责，严格审核和妥善保管移交的档案等材料。
　　 各级劳动保障部门对街道劳保所和社区工作站社会化管理工作进行监督指导。
　　 第二十七条企业退休人员对社会化管理服务工作的建议或投诉，由社区工作站、街道劳保所或区、市劳动保障部门协调解决。

第八章　附则

　　 第二十八条企业退休人员党组织关系的移交、接收、管理参照市委组织部《关于做好企业退休党员转入社区居民党组织管理工作的通知》（深组通〔2002〕93号）执行。
　　 第二十九条本办法中的相关文书均可在深圳市社会保险基金管理中心网站（http://www.szsi.gov.cn）上下载。
　　 第三十条本办法由深圳市劳动和社会保障局负责解释。
　　 第三十一条本办法自发布之日起施行。

湖北省鄂州市人民政府办公室


关于发布《鄂州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》的通知

鄂州政办发〔2010〕13号


各区人民政府、开发区管委会，各街道办事处，市政府各部门：
《鄂州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》经2009年第19次市人民政府常务会议审议通过，现予发布，请遵照执行。
　　　　　　　　　二〇一〇年三月十五日

　　　　　　　　鄂州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法
　　第一章 总则
　　第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强城乡居民互助共济意识，引导居民适时、合理就医，提高医保基金的使用效率和效益，特制定本办法。
　　第二条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹实行“市级统筹管理、乡镇（社区）独立核算”的管理体制。
　　第二章 组织机构
　　第三条 市医保局在市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局领导下，按本办法实施管理、指导和监督；乡镇卫生院和定点社区卫生服务中心按本办法实施管理、接受指导和监督。
　　第四条 乡镇卫生院和定点社区卫生服务中心设立专职管理员。专职管理员从本单位职工中择优考核聘用，报市医保局备案。
　　第五条 区卫生局主要职责：
　　（一）在市卫生局的领导下，对本办法的实施进行管理、指导和监督；
　　（二）负责镇村一体化服务网络建设，对乡镇、村医疗服务机构的服务质量进行监管；
　　（三）协助市人力资源和社会保障局建立合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报合作医疗信息。
　　第六条 乡镇卫生院（社区卫生服务中心，下同）主要职责为协助医保经办机构做好以下工作：
　　（一）贯彻和落实上级有关居民基本医疗保险制度的方针、政策，并负责医保制度的具体规定和措施在本乡镇的组织实施；
　　（二）负责辖区内门诊统筹定点医疗机构的资格审查、报批；
　　（三）负责辖区内居民《医疗保险门诊医疗签约单》的签订工作；
　　（四）按照本办法规定对辖区内各门诊统筹定点医疗机构的医疗服务行为和参保人员的就医行为实施监督、控制和管理；
　　（五）负责本乡镇（社区）定点医疗机构医保门诊统筹补偿费用的初审、汇总、报表和申请划拨工作。

　　第三章 定点管理
　　第七条 原则上各乡镇卫生院为乡镇级门诊统筹定点医疗机构，葛店开发区门诊统筹定点医疗机构为葛店卫生院，鄂州开发区门诊统筹定点医疗机构为市三医院，花湖开发区门诊统筹定点医疗机构为花湖卫生院。村卫生室和社区卫生服务站可根据实际情况，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心确定。
　　第八条 市区首批确定市惠民医院、市优抚医院、莲花山医院、古楼社区卫生服务中心、西山社区卫生服务中心、南塔社区卫生服务中心为门诊统筹定点医疗机构。
第九条 市区参保居民基本医疗保险门诊统筹实行约定式医疗服务，居民在办理参保手续时，须就近选择一家定点社　　区卫生服务机构作为自己的门诊统筹约定医疗机构（户籍在乡镇和三个开发区的居民须回所在乡镇卫生院开具门诊统筹转移证明），并填写《居民医疗保险门诊医疗签约单》，签约单签约时限为一年。未成年人由其监护人选择签约医院，在校学生由所在学校统一选择定点医疗机构。

　　第四章 基金分配
　　第十条 门诊统筹基金实行全市统一管理，葛店开发区、鄂州开发区、花湖开发区和乡镇按参保人数每人每年30元核算，市区门诊统筹定点社区卫生服务机构按签约参保居民数每人每年30元核算，并纳入医保基金专账管理，封闭运行。
　　第十一条 乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构应坚持“以收定支、收支平衡、保障适度”的原则，确保基金安全。
　　第十二条 门诊统筹基金分为普通门诊医疗补偿基金和慢性病医疗补偿基金。门诊医疗补偿基金为人均25元，慢性病医疗补偿基金为人均5元。

　　第五章 医疗补偿
　　第十三条 城乡居民基本医疗保险参保人员因病在本乡镇门诊统筹定点医疗机构门诊（市区居民在本人约定医疗机构，下同）就诊，按本办法规定（享受慢性病补助的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围）获得门诊医药费补偿。
　　（一）补偿范围：
　　1、诊查费；
　　2、治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、清创缝合、换药、针灸火罐）；
　　3、医技检查费（B超，心电图、X线、化验等常规检查）；
　　4、材料费（一次性输液器、注射器）；
　　5、药品费（限于医保药品目录内药品）。
　　（二）补偿标准：
　　1、补偿比例：参加城乡居民医保的居民在本乡镇门诊统筹定点医疗机构就诊发生的医药费、检查费均按25%给予补偿。
　　2、封顶线：参加城乡居民医保的居民在村级定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、医院、卫生院附设门诊部，下同）日补偿封顶线为7元；卫生院、社区卫生服务中心、市惠民医院、市优抚医院、莲花山医院日补偿封顶线为10元。参加城乡居民医保的居民，门诊补偿年累计封顶为100元（有财政补贴能力的乡镇可适当提高封顶线，最高不得超过200元）。
　　（三）补偿办法：
　　1、参保患者门诊就诊发生的医药费用由接诊定点医疗机构按补偿标准现场补偿，并由医疗机构经办人员填写城乡居民医保医疗门诊报销登记表、医疗证号，患者在门诊报销登记表和处方上签字认可；
　　2、各乡镇卫生院每月15日前将医保医疗门诊报销登记表、汇总表及城乡居民基本医疗保险专用门诊处方（第一联）等报销资料，报市医保局复审后，市财政局直接拨付至各乡镇卫生院。
　　第十四条 下列情况不属于补偿范围：
　　（一）在本乡镇（社区）外医疗机构就诊发生的门诊医疗费用；
　　（二）医保用药目录之外的药品费用；
　　（三）与疾病无关的检查、药品费用、治疗费；
　　（四）在村级或社区卫生服务站定点医疗机构连续诊疗超过三天未确诊亦未转诊而发生的医疗费用；
　　（五）经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
　　（六）各统筹地区医疗保险实施办法不予补偿的范围。

　　第六章 服务提供
　　第十五条 市医保局会同乡镇卫生院对参与城乡居民医保医疗服务的村级定点医疗机构进行资格认证，并向社会公布。
　　第十六条 参保居民可凭《医疗证》在本乡镇范围内自主选择定点医疗机构就诊，市区居民只能在约定定点医疗机构就诊。
　　第十七条 市医保局与门诊统筹定点医疗机构签订医保医疗服务合同，明确双方权利和义务。
　　第十八条 定点医疗机构在接诊参保患者时，应当坚持“先验证，后补偿”的原则。
　　第十九条 定点医疗机构依据医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。医务人员应坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导居民合理就医。
　　第二十条 村级定点医疗机构接诊参保患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。

　　第七章 监督管理
第二十一条 医保定点医疗机构应将《医保医疗门诊补偿项目收费标准》、《医保医疗门诊用药目录及价格》、《参保居民的权利和义务》在门诊服务场所公示，确保门诊医疗补偿公开、公平、公正。
　　第二十二条 医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇卫生院每月公示本乡镇医保医疗门诊医疗补偿情况，各村级医疗定点机构每月公示本村医保医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。
　　第二十三条 乡镇财政所每季度应对门诊统筹基金使用情况、各定点医疗机构医保医疗门诊医疗补偿情况进行检查，在下季度首月10日前，由各区财政局汇总后向市财政局报告，市财政局在收到报告后3个工作日内，将情况通报市医保局、市人力资源和社会保障局、市卫生局。
　　第二十四条 市医保局应加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在33元内，村级医疗定点医疗机构平均处方金额控制在28元内。每季度进行统计分析，超额部分在基金拨付中扣除。
　　第二十五条 建立举报投诉制度。市医保局对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项应及时予以登记、调查、处理和回复。
　　第二十六条 村级医疗定点医疗机构的药品由乡镇卫生院按统一价格进行统一配送。
医保定点医疗机构应严格执行国家基本药物制度，试点乡镇卫生院全面使用基本药物目录，其他乡镇卫生院执行《医保门诊用药目录》。

　　第八章 风险防范
　　第二十七条 各乡镇（街道、开发区，下同）政府（办事处、管委会）应结合本地实际，拨付一定额度的资金作为风险金，以防范门诊统筹资金透支。
　　第二十八条 门诊医疗补偿金出现透支时，由乡镇、村两级定点医疗机构共同承担。分担比例可参照各机构年门诊补偿人次、次均费用、补偿金额以及日常抽查、监管评分等因素来制定。参保居民不承担基金风险。基金如有节余，转下年度统筹使用。

　　第九章 奖惩

　　第二十九条 对认真执行本办法，严格履行职责，取得显著成绩的管理人员和定点医疗机构，给予表彰和奖励。
　　第三十条 医保管理人员有下列行为之一者，由市人力资源和社会保障局或市卫生局根据《鄂州市行政问责暂行办法》的规定对相关责任人进行问责，并视其情节轻重，依法对直接责任人给予行政处分或经济处罚；构成犯罪的，依法追究其刑事责任：
　　（一）在补偿工作中，因失职造成医保基金损失的；
　　（二）弄虚作假、徇私舞弊、合伙套取医保基金的；
　　（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成医保基金损失的；
　　（四）擅自批准不属医疗报销项目，造成医保基金损失的；
　　（五）其他违反医保管理规定的。
　　第三十一条 医保定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，市人力资源和社会保障局或市卫生局根据《鄂州市行政问责暂行办法》的规定对相关责任人进行问责，并视其情节轻重，依法分别给予通报批评、罚款、取消其定点医疗机构资格和执业资格的处理；构成犯罪的，依法追究其刑事责任：
　　（一）将未参保人员的医疗费纳入医疗补偿范围的；
　　（二）故意分解大处方，进行分次补偿的；
　　（三）虚挂病例骗取医保基金的；
　　（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
　　（五）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取医保基金的；
　　（六）违反医保管理规定，放宽补偿政策标准的；
　　（七）《门诊统筹医疗门诊补偿登记表》和“门诊统筹医疗处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
　　（八）其他违反医保医疗管理规定的。
　　第三十二条 参加城乡居民基本医疗保险的居民有下列行为之一的，市医保局或乡镇卫生院应责令其退回已发生的费用，暂停享受医保待遇6个月：
　　（一）将本人医保证件借给他人使用的；
　　（二）其他违反医保医疗管理规定的。
　　第十章 附则
　　第三十三条 各乡镇卫生院可根据本办法结合当地实际制定实施细则，报市医保局审核备案。
　　第三十四条 本办法自2010年1月1日起生效，有效期至2014年12月31日。