卫生部


卫生部关于印发《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为有效控制流行性脑脊髓膜炎疫情，针对今年发生的流脑疫情特点，我部委托中华医学会组织相关专业专家起草制定了《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》。现印发给你们，以指导各地做好流行性脑脊髓膜炎的诊疗工作。

二○○五年二月二十四日

流行性脑脊髓膜炎诊疗要点


流行性脑脊髓膜炎(以下简称为流脑) 是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。
【病原学特点】
脑膜炎奈瑟菌属奈瑟氏菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，又称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外，可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 13个亚群（90%以上为A、B、C 3个亚群）。我国流行菌群以A群为主，但近年屡有B、C、W135等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生活力、抵抗力极弱，对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于30℃或高于50℃皆易死亡，故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。
【临床表现】
潜伏期：1-10天，短者仅为数小时，多为2-3天。
1、普通型约占90%。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期，但不易严格区分。
1.1上呼吸道感染期:有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。
1.2败血症期:常无前驱症状,恶寒,高热,头痛,呕吐,乏力, 肌肉酸痛,神志淡漠等。70%病人出现瘀点,瘀斑。
1.3.脑膜炎期:多与败血症期症状同时出现。发病后24小时,除高热及毒血症外,主要表现为中枢神经系统症状：剧烈头痛、呕吐，可呈喷射性，烦躁不安，脑膜刺激征阳性：出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入谵妄、昏迷。婴幼儿多不典型,高热,拒食, 烦躁,啼哭不安外,惊厥,腹泻及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出，而脑膜刺激征可能不明显。
2、暴发型 病情凶险，进展迅速，6-24小时内即可危及生命。
2.1休克型:又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤，寒战、高热或体温不升，严重中毒症状,短期内(12小时内)出现遍及全身的广泛瘀点,瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现: 面色灰白,唇及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤花斑状,脉细速,血压下降;易并发弥漫性血管内凝血(DIC)。多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无异常。
2.2脑膜脑炎型:主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷,频繁惊厥,锥体束征阳性;血压持续升高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝(小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝)。有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则，快慢深浅不一或骤停，肢体肌张力增强等。
2.3混合型:同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。
3、轻型
临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。
【实验室检查】
1、血象：白细胞总数明显增加，一般在(10-20)×109/L，中性粒细胞升高在80％-90%以上。
2、脑脊液检查：病初或休克型病人，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200毫米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1000×106/L以上，并以多核细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。
对临床有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。
3、细菌学检查：
3.1涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外，有革兰阴性肾形双球菌，阳性率约60％-80%。
3.2培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液，进行培养。应在使用抗菌药物前培养。
4、血清免疫学检查：常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ELISA法等进行抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率均在90%以上。
【诊断】
1、疑似病例
1.1有流脑流行病学史：冬春季节发病（2-4月为流行高峰），1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。
1.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。
2、临床诊断病例
2.1有流脑流行病学史。
2.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。
2.3确诊病例
在临床诊断病例基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。
【鉴别诊断】
从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其它疾病的，前3位分别为上感、其它原因的败血症、各种原因的紫癜。而其它疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析，婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻，在成年病人中则多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述疾病在流脑的诊断鉴别诊断时应重点考虑。此外，还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。
【治疗要点】
流脑，尤其是暴发型流脑病情进展迅速，主要死因为败血症导致的休克、DIC和脑水肿脑疝。因此，及早的诊断、严密的病情观察是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。
1、普通型的治疗
1.1病原治疗：尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。
1.1.1青霉素G：尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物，宜大剂量使用，以使脑脊液含量达到有效浓度。成年人：20万IU/kg/d（可用320万IU－400万IU/次，静脉滴注，q8h）；疗程5-7天。儿童：20万IU-40万IU/kg/d，分3-4次静脉滴注；疗程同成人。
1.1.2 氯霉素：成年人：2-3g/d，儿童40-50mg/kg/d分次静脉滴注；疗程5-7天。重病人可联合应用青、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。
1.1.3头孢菌素：首选头孢曲松钠。抗菌活性强，疗效类似于青霉素，但价格较高，宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和12岁以上儿童：2-4g/d，分1-2次静脉滴注。儿童：75-100 mg/kg/d。疗程均为3-5天。应用过程中，应注意二重感染的发生。也可选用头孢呋腭，剂量3-9g/d，儿童200mg/ kg，可分4次静脉滴注，疗程3-5天。
1.2对症治疗：应保证热量及水电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时予20%甘露醇1-2g/kg，快速静脉滴注，根据病情4-6小时一次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。
2、暴发型流脑的治疗
2.1 休克型治疗
2.1.1 尽早应用抗菌药物：可联合应用青、氯霉素，或头孢曲松钠，头孢呋腭用法同前，但首剂应加倍。
2.1.2 迅速纠正休克：①扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初1小时内成年人1000ml，儿童10-20ml/kg，快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液，24小时输入液量2000-3000 ml之间，儿童为50-80ml/kg，其中含钠液体应占1/2左右，补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血pH值或CO2结合力，用5％碳酸氢钠液纠正酸中毒。 ②血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环，常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。
2.1.3 DIC的治疗：如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，且血小板急剧减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少时应高度怀疑有DIC，宜尽早应用肝素，剂量为0.5-1.0mg/kg，加入10%葡萄糖液100ml静脉滴注，以后可4-6小时重复一次。应用肝素时，用凝血时间监测，调整剂量。要求凝血时间维持在正常值的2.5-3倍为宜，如在2倍以下，可缩短间隔时间，增加剂量，如超过3倍，可延长间隔时间或减少剂量。如有明显出血，可输入有肝素抗凝的新鲜血。肝素治疗持续到病情好转为止。
2.1.4 肾上腺皮质激素的使用：适应症为毒血症症状明显的病人。有利于纠正感染中毒性休克。氢化考的松200-500mg/日，儿童剂量为8-10mg/kg/d。静脉注射，一般不超过3天。
2.2脑膜脑炎型的治疗
2.2.1抗菌素的应用：同上。
2.2.2及时发现和防治脑水肿、脑疝：治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝。可用甘露醇治疗，用法同前，此外还可使用白蛋白、速尿、激素等药物治疗。
2.2.3 防治呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。
2.3混合型的治疗
此型病人病情复杂严重，治疗中应积极治疗休克，又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。






环境保护部


环境行政执法后督察办法

部令 第14号



　　《环境行政执法后督察办法》已由环境保护部2010年第二次部务会议于2010年11月5日审议通过。现予公布，自2011年3月1日起施行。

　　环境保护部部长 周生贤

　　二○一○年十二月十五日

主题词：环保 法规 后督察 令

环境行政执法后督察办法

　　第一条 为了规范环境行政执法后督察工作，提高环境行政执法效能，制定本办法。

　　第二条 本办法所称环境行政执法后督察，是指环境保护主管部门对环境行政处罚、行政命令等具体行政行为执行情况进行监督检查的行政管理措施。

　　第三条 县级以上人民政府环境保护主管部门负责组织实施环境行政执法后督察。

　　对县级以上人民政府或者其环境保护主管部门依法作出的环境行政处罚、行政命令等具体行政行为，由县级以上人民政府环境保护主管部门的环境监察机构负责具体实施环境行政执法后督察。

　　对环境保护部依法作出的环境行政处罚、行政命令等具体行政行为，可以由环境保护部委托其派出的环境保护督查机构负责具体实施环境行政执法后督察。

　　第四条 县级以上人民政府环境保护主管部门应当将环境行政执法后督察纳入环境行政执法工作计划。

　　对有重大影响或者造成严重污染的环境违法案件，县级以上人民政府环境保护主管部门应当制定后督察工作方案，并组织实施。

　　第五条 县级以上人民政府环境保护主管部门应当在环境行政处罚、行政命令等具体行政行为执行期限届满之日起60日内，进行环境行政执法后督察。

　　第六条 县级以上人民政府环境保护主管部门应当对下列事项进行环境行政执法后督察：

　　（一）罚款，责令停产整顿，责令停产、停业、关闭，没收违法所得、没收非法财物等环境行政处罚决定的执行情况；

　　（二）责令改正或者限期改正违法行为、责令限期缴纳排污费等环境行政命令的执行情况；

　　（三）其他具体行政行为的执行情况。

　　第七条 县级以上人民政府环境保护主管部门进行环境行政执法后督察时，执法人员（以下统称“后督察人员”）不得少于两人，并可以根据工作需要，依法采取下列措施：

　　（一）进入有关场所进行检查、勘察、录音、拍照、录像、取样或者监测；

　　（二）询问当事人和有关人员，要求其对相关事项作出说明；

　　（三）查阅、复制生产记录、排污记录、监测报告和其他有关资料；

　　（四）依法可以采取的其他措施。

　　后督察人员应当对现场检查情况制作《环境行政执法后督察现场检查记录》。

　　后督察人员有义务为被督察的单位保守在检查中获取的技术秘密和商业秘密。

　　第八条 环境行政执法后督察工作结束后，负责具体实施后督察工作的机构应当向本级人民政府环境保护主管部门提交《环境行政执法后督察报告》，报告具体行政行为执行情况、后督察开展情况、发现的问题等，并提出处理建议。

　　第九条 县级以上人民政府环境保护主管部门应当根据《环境行政执法后督察报告》提出的处理建议，依法进行处理或者处罚：

　　（一）逾期未依法履行行政处罚决定的，申请人民法院强制执行；

　　（二）逾期未按要求完成限期治理任务的，报请有批准权的人民政府责令停产、停业、关闭；

　　（三）逾期未按要求改正环境违法行为的，依据相关法律法规的规定采取罚款、责令停产停业、暂扣或者吊销许可证等行政处罚措施，或者采取责令停止建设、责令停止试生产、强制拆除、指定有治理能力的单位代为治理或者代为处置等行政强制措施；

　　（四）逾期拒不缴纳排污费的，依法予以处罚，并报经有批准权的人民政府批准，责令停产停业整顿；

　　（五）逾期未履行或者未落实本办法第六条所列的行政处罚、行政命令等具体行政行为，严重污染环境或者造成重大社会影响的，依照有关规定进行挂牌督办或者暂停审批建设项目环境影响评价文件；已经实施挂牌督办或者暂停审批建设项目环境影响评价文件的，不予解除；

　　（六）国有企业或者国有控股企业逾期未履行或者未落实本办法第六条所列的行政处罚、行政命令等具体行政行为的，依法移送监察机关追究相关人员相应责任；

　　（七）当事人或者相关责任人涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

　　第十条 县级以上人民政府环境保护主管部门可以将环境行政执法后督察情况以及相关处罚或者处理情况向商务部门、工商部门、监察机关、人民银行等有监管职责的部门或者机构通报。

　　第十一条 县级以上人民政府环境保护主管部门应当在职责范围内向社会公开拒不执行已生效的环境行政处罚决定的企业名单。

　　第十二条 后督察人员在环境行政执法后督察过程中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予处分；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

　　第十三条 对下级人民政府环境保护主管部门作出的环境行政处罚、行政命令等具体行政行为，上级人民政府环境保护主管部门可以按照本办法的规定对其执行情况进行后督察，并将督察情况、存在问题、处理意见等及时向下级人民政府环境保护主管部门反馈，同时责成下级人民政府环境保护主管部门依法进行处罚或者处理。必要时，上级人民政府环境保护主管部门可以向相关地方人民政府进行反馈，或者联合纪检监察机关进行调查，追究有关责任人的行政责任。

　　上级人民政府环境保护主管部门开展环境行政执法后督察的，应当在具体行政行为执行期限届满后进行，并不受本办法第五条规定的60日期限限制。

　　第十四条 本办法自2011年3月1日起施行。